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Sport e movimento


 

 

 

Cardiopatie e attività sportiva


Introduzione e aspetti medico-legali

 

Il problema delle cardiopatie in relazione all’attività sportiva assume una particolare valenza a causa delle problematiche medico-legali che esso comporta. Se da un lato è universalmente riconosciuto che il regolare esercizio fisico può essere raccomandabile a tutte le persone sane quale efficace strumento di prevenzione, dall’altro è ugualmente noto che tale pratica si configura come salutare in un ampio contesto di scenari patologici. Tuttavia, e soprattutto dal punto di vista cardiologico, il controllo delle condizioni di salute nello sportivo assume la massima importanza ai fini di evitare complicanze anche drammatiche derivanti da una scarsa attenzione prestata al suo profilo di rischio.
In linea di massima si è assistito negli ultimi decenni ad un allargamento progressivo delle indicazioni alla pratica sportiva in numerose cardiopatie: al giorno d’oggi la raccomandazione di svolgere una regolare attività fisica fa parte dei provvedimenti terapeutici nei confronti di pazienti ipertesi e (con determinate limitazioni) di pazienti con storia di infarto miocardico o di scompenso cardiaco.
Diverso è invece il discorso quando si prenda in considerazione una attività sportiva sistematica ed intensa. Essa pone allo specialista il problema di discriminare fra le modificazioni fisiologiche che avvengono a livello cardiaco come conseguenza del programma di allenamento (tali da simulare in alcuni casi una severa cardiopatia strutturale) e la preesistenza di malattie cardiache che se non diagnosticate correttamente potrebbero esporre lo sportivo a conseguenze negative rilevanti. L’opinione pubblica italiana viene periodicamente scossa dalla notizia di eventi drammatici avvenuti sui campi di gara ai danni di sportivi apparentemente sani. La risonanza che deriva da tali episodi, per fortuna rari, non deve oscurare il fatto che grazie ad una legislazione fra le più severe in campo mondiale è possibile ogni anno individuare numerose e gravi patologie cardiovascolari, fermando in tempo atleti apparentemente normali che in altri paesi otterrebbero senza difficoltà il nulla osta alla pratica sportiva anche a livello strenuo. Sono di dominio pubblico i casi eclatanti di atleti provenienti da nazioni in grado di offrire prestazioni sanitarie quanto meno paragonabili a quelle italiane che, acquisiti da società sportive nostrane, non hanno ottenuto l’idoneità medico-sportiva per il riscontro di cardiopatie congenite non precedentemente individuate. La leggi e i decreti che regolamentano i controlli medici negli sportivi tengono in considerazione da un lato la singola tipologia di sport, dall’altra il grado di intensità con cui tale sport viene praticato. Esse forniscono tabelle dettagliate sugli esami medici da eseguire nelle diverse discipline agonistiche.

 

Fisiopatologia

Il cuore può essere considerato un autentico “organo bersaglio” delle sollecitazioni che derivano dalla pratica sportiva. In linea di massima possiamo assumere che tanto più elevato sarà il livello di allenamento richiesto all’atleta, tanto più sarà possibile osservare in tale organo significative modificazioni strutturali ed elettriche.
Una prima differenziazione può essere attuata fra discipline che prevedono sforzi isometrici (sport di potenza, come ad esempio sollevamento pesi o lotta) e sforzi isotonici (sport di resistenza come atletica leggera, nuoto o la maggior parte degli sport di squadra). Nel primo caso gli allenamenti comporteranno aumenti transitori anche notevoli della pressione arteriosa determinando prevalentemente un incremento della massa del cuore; nel secondo caso si assocerà anche un incremento delle sue dimensioni. Negli sport prevalentemente di potenza sarà dunque possibile osservare un aumento degli spessori delle camere cardiache, in particolare di quelli del ventricolo sinistro, la camera deputata con la sua contrazione ad espellere il sangue fronteggiando la resistenza opposta dalla pressione arteriosa sistemica. Gli sport di resistenza comporteranno invece un aumento contemporaneo di volume e spessori delle cavità cardiache, determinando inoltre una riduzione progressiva della frequenza cardiaca di base e sotto sforzo. Quest’ultima verrà compensata da un aumento della gittata pulsatoria, vale a dire del volume di sangue che per ogni singolo battito viene espulso. Questo al fine di tendere ad una ottimizzazione del consumo di energia, che nel cuore dipende soprattutto dal numero di pulsazioni al minuto e in misura molto minore dall’intensità della sua contrazione. Sono noti a tal proposito i casi di famosi ciclisti o maratoneti in grado di vantare frequenze cardiache basali di poco superiori a 30 battiti al minuto! In ogni caso la maggior parte degli individui allenati (anche in campo amatoriale) tende a conseguire un aumento progressivo del tono vagale: esso comporta da un lato il raggiungimento di una frequenza cardiaca basale e sotto sforzo sempre più bassa e dall’altro la capacità di riguadagnare in breve tempo la frequenza cardiaca di riposo una volta terminato l’esercizio fisico. In alcuni casi è possibile osservare alterazioni elettrocardiografiche che in individui allenati ed ancor di più in atleti agonisti sono da considerare fisiologiche: esse includono marcate bradicardie notturne e disturbi della conduzione elettrica di grado non avanzato (blocco atrio ventricolare di primo grado e di secondo grado tipo Mobitz 1). In linea di massima tali modificazioni non si associano a fenomeni di scarsa tolleranza come vertigini o episodi sincopali.


Cuore d’atleta?

Sorge a questo punto il problema di differenziare le alterazioni sopra descritte da eventuali cardiopatie preesistenti. Il modo migliore di affrontare il problema, una volta ingenerato il sospetto di una patolgia in atto, è quello di posticipare qualsiasi approfondimento diagnostico al termine di un idoneo periodo di “detraining” (cioè di assenza completa di allenamenti e di gare): a tal proposito tre-quattro mesi continuativi di riposo vengono considerati sufficienti. L’assunto è che nell’arco di tale periodo le modificazioni cardiache, per loro natura reversibili, osservate in corso di attività sportiva sostenuta, possano regredire in modo sensibile permettendo una valutazione clinico-strumentale che non venga influenzata da queste ultime. Se a questo punto persisteranno evidenti anomalie, esse saranno da attribuire a patologie cardiache indipendenti.


Morte improvvisa ed esercizio fisico

Per quanto la legislazione medico-sportiva possa essere severa, l’evento di una morte improvvisa nello sportivo rappresenta una potenzialità concreta ancorché rara. Il rischio assoluto di morte improvvisa indotta dall’esercizio fisico (definita come evento mortale in corso o immediatamente dopo l’esercizio stesso e che segue al massimo di un’ora la comparsa dei primi sintomi) è estremamente basso. In Italia l’incidenza di morte improvvisa nella popolazione generale giovanile è pari a 2.62/100000 nei maschi e pari a 1.07/100000 nelle femmine.
Prendendo in considerazione l’età dei soggetti, si può concludere che la causa di tale evento risieda per la maggior parte in complicanze aritmiche di cardiopatie congenite negli individui sotto i 35 anni e in eventi ischemici coronarici (infarto miocardico) in individui più anziani. Gli studi basati su riscontri anatomopatologici, desunti cioè da autopsie disposte in seguito all’evento mortale, ci permettono di attribuire alla displasia aritmogena del ventricolo destro, alla cardiomiopatia ipertrofica e a particolari alterazioni dell’anatomia delle coronarie gran parte della responsabilità di tali eventi. Tuttavia una significativa componente di queste morti non trova spiegazione nel corso delle autopsie (evento sine materia): in tali casi si tende ad assumere che la causa ultima dell’evento possa essere una aritmia cardiaca improvvisa su base molecolare.


Ipertensione arteriosa

Pur non rappresentando una malattia primitivamente cardiaca, l’ipertensione arteriosa giunge spesso all’attenzione del cardiologo per le frequenti complicanze d’organo che essa comporta. Le linee guida sul trattamento di questa patologia concordano nel raccomandare un regolare esercizio fisico, compresa la pratica di una attività sportiva amatoriale, ai fini della prevenzione di tali danni. Una particolare raccomandazione andrebbe piuttosto indirizzata al tipo di attività sportiva da prendere in considerazione: per i motivi discussi in precedenza andrebbero evitati tutti gli sport di potenza, più a rischio di raggiungere alti valori pressori che nell’iperteso risulterebbero ulteriormente amplificati. Peraltro un regolare esercizio di movimento, non strenuo, permette un positivo condizionamento dell’apparato cardiocircolatorio ed una graduale diminuzione dei valori pressori di base e sotto sforzo. Esso inoltre, determinando un aumento del consumo calorico, permette di ottenere un calo ponderale che contribuisce anch’esso al benefico effetto pressorio.


Scompenso cardiaco

L’attività fisica del paziente affetto da insufficienza cardiaca va regolamentata con attenzione ponendo l’accento sul grado di scompenso che grava sul cuore in esame. Per livelli bassi o moderati di insufficienza cardiaca l’attività fisica risulta benefica al pari dello stato di ipertensione, ma essa dovrà essere regolata per non superare la soglia anaerobica, vale a dire quel livello di sforzo fisico oltre il quale il metabolismo determina l’aumento della produzione di acido lattico. Particolari tabelle ed esami strumentali, la cui trattazione in dettaglio esula dagli scopi del presente capitolo, permettono di stabilire la soglia anaerobica nei singoli soggetti.
Nei casi di scompenso cardiaco avanzato e nelle fasi di instabilizzazione dell’equilibrio emodinamico in soggetti affetti da gradi minori di scompenso, l’attività fisica risulta invece negativa e sostanzialmente impraticabile a causa della soglia molto bassa di tolleranza allo sforzo accusata dai pazienti. Essa comporta un aumento del consumo miocardico di ossigeno ed un aumento delle richieste periferiche di ossigeno e nutrienti che il cuore non è in grado di garantire. Per tale motivo l’esercizio fisico risulta controindicato in tali soggetti.


Infarto miocardico

La gestione clinica post-dimissione dei soggetti infartuati è forse quella andata incontro a maggiori modificazioni nel corso degli ultimi decenni. Un tempo il paziente affetto da infarto miocardico veniva mantenuto a riposo a letto obbligato per almeno un mese; successivamente la ripresa fisica avveniva in modo molto graduale mentre permaneva nell’ottica del medico curante e del paziente stesso l’immagine di un cuore definitivamente rovinato e non più in grado di sostenere le attività svolte in precedenza.
Invece, con l’eccezione di infarti particolarmente estesi e/o interessanti cuori già in cattive condizioni funzionali, il completo recupero fisico del paziente rappresenta non solo una concreta possibilità, ma un obbiettivo reale e per certi versi mandatorio. Ovviamente, anche ai sensi medico-legali, l’attività agonistica non potrà più essere perseguibile, ma questo non vuol dire che il paziente non possa praticare regolarmente sport a livello amatoriale. L’importanza data dalle attuali linee guida al precoce recupero fisico è testimoniata dal fatto che il paziente infartuato, in assenza di complicanze precoci, viene mobilizzato dopo 48-72 ore dall’evento acuto ed esegue in molti centri un ECG da sforzo, seppure sottomassimale e limitato dai sintomi, in quarta-sesta giornata. In linea di massima è possibile permettere al paziente la ripresa di una attività sportiva leggera dopo un mese dall’evento, ed una ripresa più sostenuta dopo sei mesi, in assenza di complicanze tardive o recidive cliniche. L’indicazione trova una ulteriore legittimazione in pazienti che siano stati sottoposti ad una rivascolarizzazione coronarica tramite angioplastica percutanea o bypass chirurgico. Anche per il paziente ischemico vale la raccomandazione di evitare la pratica di sport comportanti esercizi isometrici, che aumentano in maniera più marcata il consumo di ossigeno del cuore e lo espongono ad improvvisi ed eccessivi carichi pressori.


Valvulopatie

Anche in questo campo è necessario differenziare fra le alterazioni delle valvole cardiache di lieve entità, che in casi estremi consentono anche la pratica di attività agonistica (come nel caso di alcune forme di prolasso mitralico) e che in ogni caso non controindicano la pratica sportiva amatoriale, e le forme più avanzate per le quali l’attività fisica può essere consentita ma con maggiore attenzione. Questi ultimi casi andranno peraltro analizzati con cura per individuare la possibilità di una correzione chirurgica che al giorno d’oggi può in molti casi essere conservativa (risparmiando cioè la valvola nativa senza necessità di inserire valvole protesiche). Anche a tal proposito la cronaca riporta alcuni casi di sportivi che hanno ottenuto l’idoneità agonistica dopo una correzione chirurgica conservativa del problema. Molti casi di valvulopatia comportano poi la necessità di instaurare a titolo preventivo una terapia anticoagulante orale. Essa comporta naturalmente l’assoluta necessità di evitare sport di contatto in considerazione dell’elevato rischio di emorragie post-traumatiche.


Cardiopatie congenite

Il capitolo delle cardiopatie congenite si presenta estremamente complesso ed eterogeneo. La trattazione in dettaglio di tali problemi non rappresenta il fine di questa presentazione. Sintetizzando e semplificando, si può dire che se da un lato possiamo annoverare cardiopatie assolutamente compatibili con la vita normale e in alcuni casi anche con l’attività sportiva sostenuta (vizi valvolari di minima entità, forame ovale pervio), dall’altra occorre ricordare l’esistenza di forme estremamente insidiose la cui prima manifestazione clinica potrebbe consistere nella morte improvvisa in corso di esercizio fisico (anomalie coronariche, displasia aritmogena del ventricolo destro, cardiomiopatia ipertrofica). In queste forme l’attività sportiva risulta ovviamente controindicata. Per tale motivo la necessità di una attenta visita medico-sportiva in vista dell’inizio di un determinato programma di allenamenti può rappresentare una importante occasione per portare allo scoperto patologie anche gravi ma fino a quel momento misconosciute. E’ appena il caso di ricordare che le cardiopatie congenite caratterizzate da un importante e manifesto deficit funzionale presentano una controindicazione assoluta all’esercizio sportivo al pari delle forme avanzate di scompenso cardiaco acquisito descritte in precedenza.


Aritmie

La presenza di extrasistolia soraventricolare e ventricolare è assai frequente negli atleti. Risulterà dunque fondamentale differenziare tali forme benigne (che tendono peraltro a scomparire o quanto meno ridursi di molto con lo sforzo fisico) da altre forme più propriamente patologiche e potenzialmente foriere di complicanze. In linea di massima il detraining può anche in questi casi aiutare nella diagnosi differenziale. Altre forme di aritmie osservabili in un atleta allenato sono la fibrillazione atriale su base vagale e altre forme di tachicardia sopraventricolare, oltre ai difetti di conduzione intracardiaca già descritti in una sezione precedente.
Rovesciando invece il problema ed analizzando le indicazioni alla pratica sportiva amatoriale in pazienti affetti da cardiopatie aritmiche, essa può essere consentita in numerosi casi, soprattutto in quelle forme che dopo una attenta analisi strumentale risultano associate ad una prognosi benigna. Nei casi in cui l’aritmia cardiaca sia associata ad una malattia strutturale del cuore, l’indicazione all’attività sportiva risulta invece spesso controversa se non addirittura da evitare a causa dell’elevata probabilità di complicanze. E’ compito dello specialista identificare anche in questo caso le categorie di pazienti a rischio più elevato ed attuare nei loro confronti le opportune strategie preventive.
Si è detto che il riscontro di blocchi atrio-ventricolari di I e II gradorappresenta una caratteristica frequente dell’esame cardiologico degli atleti. Tali forme di bradiaritmia sono peraltro identificabili con considerevole frequenza anche in altre categorie di soggetti. Spesso tali individui risultanoasintomatici e la diagnosi viene fatta in modo assolutamente occasionale. In questo caso la pratica sportiva amatoriale non è comunque controindicata, specialmente se l’esecuzione di un ECG da sforzo o l’analisi di un ECG Holter dimostra una normale capacità del cuore di aumentare la sua frequenza in corso di esercizio fisico.

Forme più avanzate di blocco o forme analoghe alle precedenti ma associate a sintomi (vertigini, presincope, sincope, astenia per sforzi lievi) necessitano dell’impianto di un pace-maker. In seguito a tale impianto, dopo idoneo periodo di convalescenza, l’attività sportiva amatoriale viene generalmente consentita, con l’esclusione della pratica di sport di contatto che potrebbero comportare traumatismi della zona della tasca sottocutanea in cui lo stimolatore è allocato, con conseguente danneggiamento del sistema. Analogo discorso vale per i pazienti sottoposti ad impianto di un defibrillatore automatico, fatto salvo il problema di definire con attenzione la patologia cardiaca che li ha condotti all’intervento: una cardiomiopatia associata a severa compromissione funzionale rappresenta infatti, come già trattato, una controindicazione pressochè assoluta all’esercizio sportivo.
La sindrome del QT lungo congenito (legata ad un problema della fase di ripolarizzazione delle cellule miocardiche) esclude in ogni caso l’idoneità all’attività sportiva agonistica, ma in molti casi (variante 1 e variante 3) anche l’attività sportiva amatoriale andrebbe evitata, a meno che il paziente non sia portatore di defibrillatore. Meno preoccupante dal punto di vista del rischio legato all’esercizio fisico è la variante 2, che si dimostra a sua volta particolarmente aritmogena in occasione di aumento del tono parasimpatico come avviene per esempio durante il sonno.
Un discorso a parte merita una entità nosologica che da qualche tempo si sta affacciando con sempre maggiore insistenza nello scenario dell’aritmologia: la sindrome di Brugada. Essa è caratterizzata da particolari anomalie elettrocardiografiche, indice di una malattia delle membrane delle cellule cardiache che comporta un aumentato rischio di morte improvvisa. Essa tuttavia non sembra avere relazione con lo sforzo fisico, in quanto la maggior parte degli eventi si verifica durante il sonno. Per tale motivo il divieto di praticare attività sportiva in tutti i pazienti affetti da sindrome di Brugada, spesso opposto dai sanitari nel timore in un evento aritmico da sforzo, non trova in questo caso una conferma nell’analisi della letteratura scientifica a nostra disposizione. E’ invece opportuna una attenta stadiazione clinico-strumentale allo scopo di individuare quel ristretto gruppo di pazienti che in considerazione di un profilo di rischio aritmico particolarmente elevato potrebbe giovarsi dell’impianto di un defibrilatore automatico.
Va ricordato che il ricorso a terapie radicali come l’ablazione transcatetere permette in molti casi ad atleti fermati per problemi aritmici, come la sindrome di Wolf-Parkinson-White o alcune forme di tachicardia parossistica sopraventricolare, di ottenere nuovamente l’idoneità all’attività sportiva anche a livello agonistico.

Conclusioni

La pratica dell’attività sportiva trova ai giorni d’oggi una indicazione sempre più allargata in numerose forme di cardiopatia. In molti casi essa è in grado di determinare benefici accertati dal punto di vista clinico. La pratica strenua dell’esercizio fisico è di per sé in grado di comportare da un lato alterazioni della morfologia e della funzione cardiaca spesso indistinguibili dalle vere patologie cardiache, dall’altro (in casi particolarmente rari) un evento mortale improvviso e generalmente imprevedibile. Un attento esame medico sportivo e cardiologico in tutti coloro che intendono iniziare a dedicarsi ad una regolare attività fisica risulta pertanto consigliabile e viene regolato in Italia da una normativa particolarmente scrupolosa.